La esquizofrenia es un trastorno mental grave e incapacitante del neurodesarrollo cuyas manifestaciones clínicas inician en la adolescencia o adultez temprana, con anomalías en muchas funciones cerebrales. Una proporción grande de los pacientes que lo padecen no logra desarrollarse personal o profesionalmente, son muchas veces incapaces de vivir independientes y tener una vida productiva. 

Recordemos su clasificación:

•  Paranoide: hay abundancia de ideas delirantes y/o alucinaciones auditivas. 
•  Catatónica: se caracteriza por tener una sintomatología bastante negativa, como catalepsia, negativismo, mutismo u otros como ecolalia o ecopraxia.
• Desorganizada: predomina un repertorio de conductas caóticas y una afectividad plana. No sabe cómo actuar de forma adecuada en el mundo que le rodea.
• Indiferenciada: “Cajón de sastre” reservado para aquella esquizofrenia que no entra en ninguna de las tres categorías mencionadas anteriormente.
• Residual: ausencia de sintomatología de las esquizofrenias descritas antes, o su aparición es de forma tenue. 

Existe otra clasificación procedente de la neuropsicología que sintetiza de forma más general los tipos de esquizofrenia que conocemos, te los contamos a continuación:

• Esquizofrenia Tipo I: en este tipo lo que hay es una abundancia de síntomas positivos. Los síntomas positivos son aquellos en los que hay más actividad del sujeto. Incluye síntomas como los delirios y las alucinaciones esencialmente. La causa de este tipo de esquizofrenia se establece en una hiperactividad dopaminérgica en regiones subcorticales, que son las causantes de dicha sintomatología.
• Esquizofrenia Tipo II: en este tipo se da lo contrario al anterior, aquí hay sintomatología negativa, la cual abarca esencialmente aplanamiento afectivo, poca actividad, anhedonia. La causa de este tipo de esquizofrenia se establece por un descenso de la actividad dopaminérgica en regiones prefrontales.

¿Cómo puedo diagnosticar este trastorno?

Hay que tener en cuenta las características del cuadro clínico, la historia del paciente, evaluar antecedentes y factores de riesgo, así como descartar otras causas de los síntomas. Para efectos de la orientación de las distintas intervenciones y siguiendo las nuevas conceptualizaciones que van en consenso con la observación de la práctica clínica actual, el curso de la esquizofrenia se puede dividir en tres fases: Cuadro 1.

Ahora bien, ¿cuál es el tratamiento para un paciente con esquizofrenia?

Todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia requiere una evaluación clínica antes de iniciar el tratamiento farmacológico, de acuerdo a lo descrito en el cuadro 2, así como los pacientes con tratamiento antipsicóticos, deben ser evaluados con los estudios y la periodicidad descrita en el mismo cuadro. 

• Tratamiento con antipsicóticos en la fase aguda del adulto con esquizofrenia

Recomendaciones fuertes según evidencia: 

• Se recomienda prescribir un antipsicótico a todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un médico psiquiatra.
• En el momento de prescribir el antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético):

• Agranulocitosis (clozapina)
• Aumento de peso (olanzapina, clozapina,quetiapina, risperidona)
• Convulsiones (clozapina)
• Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona)
• Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona, amisulprida*) Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida)
• Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina)
• Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*)
• Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*; las manifestaciones para los AP de segunda generación pueden ser diferentes)
• Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y parkinsonismo (haloperidol principalmente, risperidona, paliperidona, ziprasidona)
• Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol, risperidona)

• Solamente el médico psiquiatra puede considerar el uso de la clozapina entre las opciones de primera línea de tratamiento para la fase aguda de la esquizofrenia en adultos.
• No se recomienda el uso de olanzapina y clozapina como tratamiento inicial en pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia y que tengan factores de riesgo como dislipidemia, hipertensión, sobrepeso o diabetes.
• Aunque todos los antipsicóticos tienen una influencia sobre el intervalo QT del electrocardiograma, específicamente no se recomienda el uso de amisulprida o ziprasidona en pacientes con antecedentes conocidos de arritmia cardiaca o prolongación del QTc.
• No se recomienda el uso de clozapina en pacientes con antecedentes conocidos de discrasias sanguíneas o convulsiones.

Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación

Recomendaciones según evidencia:

• A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que presentan agitación psicomotora o agresividad y que no respondan a las medidas de persuasión, se les debe dar manejo farmacológico parenteral.
• Para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación, se recomienda cualquiera de las siguientes alternativas de primera línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral, benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo.
• No se recomienda el uso combinado de olanzapina IM con benzodiacepinas para el manejo farmacológico del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación.

• Tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento para el paciente adulto con esquizofrenia

Recomendaciones fuertes según evidencia:

• Todo paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que se encuentre en un estado posterior a la crisis aguda o con enfermedad estable debe recibir tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos.
• Para el tratamiento en la fase de mantenimiento de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomienda al médico continuar con el antipsicótico seleccionado en la fase aguda, siempre y cuando el paciente lo tolere y los efectos adversos que hayan surgido en el curso del tratamiento no sobrepasen los beneficios de este.
• Se recomienda al médico considerar los siguientes riesgos, en particular en el momento de definir la continuidad o el cambio de antipsicótico:

• Desarrollo de diabetes.
• Desarrollo de disquinesia tardía.
• Presencia de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular.
• Desarrollo de síndrome metabólico.
• Incremento de peso.

Tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales en fase aguda y de mantenimiento para los adultos con diagnóstico de esquizofrenia

• A los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia se les debe ofrecer manejo psicoterapéutico según sus características clínicas y necesidades, las cuales se determinan mediante la evaluación clínica.
• Entre las modalidades psicoterapéuticas para el manejo de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia se recomienda ofrecer psicoeducación, terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en habilidades sociales e intervenciones familiares.

Teniendo claro la información previamente descrita, te invitamos a participar en la solución de estos casos clínicos que encuentras en nuestro foro.

Referencias: 

1. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia. (2014). Ministerio de salud y protección social. Recuperado 28 de marzo de 2023, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC-Esquizofrenia-Completa.pdf

Padín, G. A. (2012). Esquizofrenia. Cuadernos del Tomás, (4), 151-172. file:///C:/Users/USER/Downloads/Dialnet-Esquizofrenia-4018442.pdf