¿Sabías que el 90-95% de los accidentes ofídicos en Colombia involucran a la familia Viperidae? Los accidentes ofídicos pueden manifestarse de forma leve, moderada o grave, ya sea con efectos locales o sistémicos, sin embargo, el diagnóstico que se realice, debe basarse en las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, y clasificarlo y tratarlo según el nivel de gravedad. Sigue leyendo nuestro artículo y descubre todo lo relacionado con este tema.

Bothropico- Lachesico.

¿Cuáles son las especies más frecuentes en los accidentes ofídicos en Colombia?

90 a 95% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Familia Viperidae, subfamilia Crotalinae y los géneros Bothrops atrox y Bothrops asper (mapaná, ma-paná X, “X”, Talla X, cuatronarices), Bothrops punctatus (rabo de chucha, mapaná rabiseca), Porthidium nasutum (patoco, patoquilla, veinticuatro, sapa), Porthidium lansbergii, Bothrie-chis schlegelii  (víbora de tierra fría, cabeza de candado, víbora de pestaña, granadilla) y Lachesis muta verrugoso, rieca, serpientes que habitan en el bosque húmedo tropical y subtropical. 

Toxicodinamia: 

El veneno es una mezcla de más de 50 sustancias entre las que se destacan las hemorraginas, miotoxinas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, las cuales tienen efectos miotóxico, hemorrágico, procoagulante, desfibrinante, nefrotóxico y necrotizante, generando diferentes grados de toxicidad local o sistémica.

Manifestaciones clínicas: 

Los accidentes se pueden clasificar según sus manifestaciones clínicas en leves, moderados o graves y a su vez pueden ser locales o sistémicos. Siempre se clasificará y tratará según el mayor nivel de gravedad local o sistémica (Tabla 47.1).

Importante: Todo accidente lachésico debe ser manejado igual al bothrópico grave.

Diagnóstico y pruebas de laboratorio:

• Prueba del todo o nada: como se aprecia en la Figura 47.1., en un tubo seco (tapa roja) se introducen 5 mL de sangre del paciente, se deja durante 20 minutos, tapado, en reposo en posición vertical, luego de este tiempo se gira el tubo mediante un movimiento oscilante suave a la posición horizontal (90°) y se verifica si hay o no formación de coágulo. La formación de un coágulo firme, se interpreta como COAGULABLE, en caso de que no se forme coágulo o este sea friable se interpreta como NO COAGULABLE (ver dibujo). Una prueba del todo o nada, interpretada como NO COAGULABLE, permite apoyar el diagnóstico de mordedura por serpiente de la familia Viperidae, que debe complementarse con los demás signos y síntomas.

ADVERTENCIA: se puede tener una prueba del todo o nada no coagulable, con TP y TPT normales, dado el carácter inespecífico y general de esta prueba para evaluar la coagulación.

• A todos los pacientes se les solicitan: TP, INR, TPT, hemograma, recuento de plaquetas, fibrinógeno, dímero D, VSG, ionograma, BUN, creatinina, CK total, citoquímico de orina, PCR, pH y gases arteriales. Rayos x de tórax en caso de dificultad respiratoria para descartar SDRA, tomografía de cráneo simple en caso de convulsiones o deterioro neurológico para descartar sangrado en SNC.

Tratamiento: la medida salvadora es la aplicación del suero antiofídico, es por esto que la atención médica es prioritaria con el fin de no retrasar su aplicación.

A. Medidas prehospitalarias: 

1. Inmovilizar la extremidad en posición neutra. 

2. Consultar rápidamente al hospital o centro de salud más cercano para iniciar el antídoto. 

3. No realizar incisiones en el sitio de la mordedura. 

4. No utilizar torniquete. 

5. No succionar la herida. 

6. No tomar bebidas alcohólicas o hidrocarburos como el petróleo. 

7. No poner emplastos en el sitio de la mordedura. 

8. No aplicar hielo local. 

9. No inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura. 

10. No consultar a curanderos ni empíricos.

B. Medidas hospitalarias.

• Tratamiento específico:

1. Se canalizan dos venas, una para el suministro de líquidos y la otra para el antiveneno.

2. Iniciar la infusión del antiveneno (monovalente o polivalente) sin previa prueba de sensibilidad, todo paciente se considera un posible reactor. Se reconstituye cada ampolla o vial del antiveneno liofilizado en los 10 mL de agua destilada que provee el fabricante, y se diluyen en solución salina isotónica (250 mL para adultos y 100 mL para niños) y se inicia el goteo a una velocidad de 10 – 15 gotas por minuto, si en 10 minutos no hay reacciones, se finaliza la infusión en 30 – 60 minutos. La dosis varía según la clasificación del envenenamiento así: LEVE: 2 – 4 ampollas, MODERADO: 4 – 8 ampollas, GRAVE: 6 – 12 ampollas.

3. En caso de mordedura por Bothrops > 1 m o verrugoso, aplicar 6 a 12 ampollas. Para detalles ver Tabla 47.2.

4. Si durante la infusión del antiveneno ocurre una reacción alérgica, se cierra el goteo y se trata de la siguiente manera: si la reacción compromete solo la piel, administrar antihistamínico intravenoso, si la reacción cumple los criterios de la Tabla 47.3, se administra adrenalina 1:1000 (ampolla 1 mg/mL) por vía subcutánea intramuscular una dosis de 0.01 mg/kg (sin pasar de 0.3 mg en niños y 0.5 mg en adultos por dosis), que se pueden repetir a necesidad cada 15 minutos hasta por 4 dosis. 

Si luego de una hora de tratamiento no hay respuesta, el paciente requiere el uso de adrenalina intravenosa en infusión, pero por esta vía solo se recomienda en manos de personal especializado, con estricta monitorización en la unidad de cuidados intensivos. El uso de antihistamínicos y esteroides en estos casos, no está contraindicado, y según las publicaciones recientes tiene un mínimo papel en revertir la reacción aguda, por lo que su uso se deja a criterio del médico tratante. Una vez ceda la reacción se reinicia el goteo de antiveneno para terminar de pasarlo en 30 – 60 minutos, por una línea venosa diferente a la de los líquidos y de la adrenalina.

C. Medidas de soporte.

1. Si existe hipotensión, choque o hipovolemia, trátalas administrando un bolo de solución salina o lactato de Ringer (cristaloides) entre 10 y 30 mL/kg. Repetir si es necesario. Si no hay mejoría, administrar coloides y si no responde se deben administrar inotrópicos. Administrar oxígeno si la saturación es <92%. Corregida la hipovolemia se dejan líquidos de reposición. Si hay rabdomiolisis, se debe mantener una diuresis de 3 mL/kg/h.

2. Analgesia: deben evitarse AINES, ASA (por sus efectos sobre las plaquetas), y el uso de otros analgésicos por vía intramuscular, se recomienda el uso de acetaminofén vía oral o tramadol IV.

3. Aplicar el toxoide tetánico con o sin antitoxina de acuerdo al estado de inmunización del paciente y cuando las pruebas de coagulación se hayan normalizado.

4. Inmovilizar a la víctima en una posición cómoda con la extremidad al nivel de la cama.

5. Remoción de joyas, ropa, y todo tipo de elementos que puedan actuar como torniquete.

6. Lavar el sitio de la mordedura con agua o solución salina y jabón antiséptico, y cubrir sin comprimir con gasas limpias.

7. Drenaje diario de las flictenas con jeringa estéril, previa asepsia y cultivo del líquido drenado.

8. Evitar inyecciones intramusculares en las primeras 72 horas, para no producir hematomas locales.

9. Evitar el consumo de estimulantes o depresores como el etanol.

D. Evolución y seguimiento del paciente.

1. Control de signos vitales: evaluación de pulsos periféricos, diuresis, progresión del edema, sangrado local y sistémico cada hora durante las primeras seis horas, y luego cada 6 horas al menos por 48 horas.

2. Controles de coagulación, plaquetas y función renal a las 24, 48 y 72 horas de iniciado el tratamiento o a necesidad según condición del paciente.

3. El edema cesa su progresión en las primeras 24 horas en el 80% de los casos y en 48 – 72 horas en el 20% restante, luego de que se haya administrado la dosis de suero apropiada al grado de envenenamiento. Se deben hacer mediciones secuenciales del perímetro del segmento corporal afectado y de la progresión del edema hacia zonas proximales/distales, y comparativas con el segmento corporal no afectado, al menos cada 2 horas y dejar registro en la historia clínica y de ser posible seguimiento fotográfico, previa autorización firmada del paciente y sólo para fines de seguimiento.

4. Las plaquetas y los niveles de CK deben normalizarse en 3 – 5 días. Una adecuada respuesta terapéutica debe reflejarse en la desaparición del sangrado local y sistémico en las primeras 12 horas. Los parámetros de la coagulación deben normalizarse en más del 50% de los pacientes en 12 horas y en el 95% – 100% de los casos en 24 horas. Se recomienda una dosis adicional de antiveneno (2 – 3 ampollas), si en 12 horas no ha cesado el sangrado (excepto la hematuria), o si en 24 horas no se han normalizado las pruebas de coagulación.

5. Siempre es factible que el grado de envenenamiento de un paciente cambie en el transcurso de las horas posteriores al ingreso al hospital, esto relacionado con el tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta, el uso de medidas tradicionales, el tipo o tamaño de la serpiente, la condición de base o enfermedades concomitantes de la víctima. Si el grado de envenenamiento (local o sistémico) cambia en las horas posteriores, se recomienda siempre adicionar la dosis faltante de antiveneno a la nueva condición encontrada y teniendo en cuenta la cantidad ya administrada. (Si inicialmente se clasificó como accidente leve y administré 2 ampollas de suero INS y 6 horas más tarde clínicamente la condición cambió a envenenamiento grave, ahora debe administrarse 4 ampollas más, para completar el esquema de tratamiento, acorde a este grado de envenenamiento (ver Tabla 42.1).

6. ADVERTENCIA: no se recomienda utilizar otros criterios para aplicar dosis adicionales de antiveneno (edema que no mejora, prueba del todo o nada persiste no coagulable antes o después de 24 horas de aplicado el antiveneno), diferentes a lo explicado previamente (esquema incompleto, clasificación que cambia, sangrado activo que no corrige en las siguientes 12 horas de administrado el suero o TP – TPT alterados a las 24 horas de aplicado el suero), con el objetivo de minimizar el uso excesivo o irracional del antiveneno y el riesgo de reacciones adversas tardías (enfermedad del suero).

7. El deterioro neurológico (focalización, convulsiones, deterioro del estado de conciencia), puede significar una hemorragia en el sistema nervioso central, esta puede necesitar drenaje, previa certeza de la normalización de las pruebas de coagulación o la aplicación de plaquetas, crioprecipitado y plasma fresco congelado.

8. Los pacientes anémicos (hemoglobina < de 7 g/dL) o con choque hipovolémico, pueden requerir transfusión. Los hemoderivados siempre que se requieran deben administrarse solo después de haber aplicado el antiveneno.

9. Síndrome compartimental: en caso de sospecha administrar manitol al 20%, 5 mL/kg IV en una hora, si no hay mejoría de las manifestaciones o si hay empeoramiento, debe considerarse la realización de la fasciotomía.

10. El desbridamiento de áreas de necrosis se debe realizar después del quinto día del envenenamiento,

11. No administrar antimicrobianos rutinariamente independiente de la gravedad del accidente, puesto que la incidencia global de infecciones asociadas al accidente ofídico es menor al 20%. Las infecciones suelen aparecer en el sitio vecino a la mordedura hacia el cuarto o quinto día, si existen flictenas, de allí puede tomarse una muestra para Gram y cultivo. Debe remitirse el paciente a un centro de mayor complejidad.

12. En caso de no ser posible la remisión y ante la confirmación de infección, inicie antibioticoterapia empírica con fines terapéuticos y no con fines profilácticos, con cubrimiento para bacilos Gram negativos, cocos gram positivos y a anaerobios. Se debe evitar agentes nefrotóxicos como aminoglicósidos o Ampicilina/sulbactam, no debe usarse como monoterapia por la resistencia intrínseca de la enterobacteriacea Morganela morganii (AmpC+), que es altamente prevalente en este tipo de infecciones.

Las alternativas en su orden son: (I) ceftriaxona + metronidazol, (II) ertapenem, (III) moxifloxacina + cefalosporina de tercera generación.

13. Otros: protección gástrica con omeprazol oral o ranitidina oral o venosa, vía oral según la condición del paciente.

E. Consideraciones para la remisión de los pacientes.

Por favor especificar en la remisión: hora y fecha del accidente, realización de medidas prehospitalarias, especificando cuáles, hora y fecha de ingreso al primer sitio de atención, hora y fecha de aplicación del antiveneno, número de ampollas aplicadas y marca (INS, Probiol o Bioclon), medicamentos administrados (antibióticos, analgésicos, manitol, líquidos IV) con sus respectivas rutas y dosis.

ACCIDENTE OFÍDICO ELAPÍDICO

Descripción: 0.8% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Familia Elapidae, subfamilia Elapinae y los géneros Micrurus mipartitus (coral rabo de ají, cabeza de chocho, rabo de candela) y Micrurus dumerilii. Habitan en todos los climas especialmente en zonas caficultoras. Las mordeduras ocurren con más frecuencia en manos o pies y la serpiente suele quedarse adherida al sitio de la mordedura, debido a su limitada apertura oral.

Toxicodinamia: el veneno de esta familia es principalmente neurotóxico tanto pre- como post-sináptico. Por la gravedad de este envenenamiento el cual es potencialmente mortal, todos los pacientes deben ser remitidos al hospital o centro de salud más cercano (Tabla 48.1).

Diagnóstico y pruebas de laboratorio: el diagnóstico es netamente clínico, la historia del paciente, la identificación de la serpiente (Tabla 48.2) y manifestaciones clínicas (ver tabla 48.1) nos hacen sospechar el envenenamiento por serpientes de grupo coral.

Se deben solicitar hemograma, recuento de plaquetas, VSG, ionograma, BUN, creatinina, pruebas de coagulación, CK total, citoquímico de orina, pH y gases arteriales. Rayos X de tórax para descartar SDRA asociado.

Tratamiento:

1. Medidas prehospitalarias: Igual al manejo por BOTHROPICO- LACHESICO.
2. Medidas hospitalarias:

1. Realizar ABCD.

2. Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos por el riesgo de parálisis respiratoria.

3. Canalizar 2 venas: una para los LEV y otra para el antiveneno

4. Si existe hipotensión, choque o hipovolemia, trátelas como en BOTHROPICO- LACHESICO.

5. Antídoto: todos los accidentes por corales se tratarán como graves, por lo que se administran 5 a 10 ampollas de antiveneno monovalente anticoral, del instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o del instituto Butantan de Brasil. Idealmente se debe utilizar en las primeras 4 horas posteriores al accidente, pero se ha demostrado eficacia hasta 24 horas después. Se diluyen en 250 mL de solución salina normal 0.9% en adultos y en 100 mL de la misma solución en niños. Se inicia goteo 10 gotas por minuto; si en 15 minutos no se presenta reacción terminar de administrar en 30 – 60 minutos. En caso de reacciones adversas tempranas, suspender infusión y seguir el mismo esquema explicado en accidente ofídico bothrópico y lachésico.

6. Administrar toxoide tetánico IM teniendo las mismas consideraciones que en el accidente ofídico bothrópico y lachésico.

7. No requieren tratamiento antibiótico pues la inoculación bacteriana por estas serpientes es escasa y la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas es sólo del 3%.

8. Si no se cuenta con el suero específico puede hacerse una prueba terapéutica con edrofonio o neostigmina, previa administración de atropina, la respuesta debe aparecer rápidamente (en menos de diez minutos, hay mejoría de la ptosis palpebral y del volumen expiratorio forzado en el primer minuto VEF1). De ser positiva, se administra un goteo de mantenimiento concomitantemente con atropina, para contrarrestar los efectos colinérgicos, el paciente debe mantener presión arterial y frecuencia cardíaca normales, piel normotérmica, sin exceso de secreciones (para dosis ver tabla 48.3). El tratamiento con agentes anticolinesterasas puede necesitarse por varios días y una vez finalizado, la infusión de atropina debe suspenderse gradualmente, nunca de manera abrupta.

C. Consideraciones para la remisión de los pacientes.

• Las mismas que en el accidente ofídico Bothrópico y Lachésico

Bibliografía:

Protocolo de manejo del paciente intoxicado. (2017). https://ciemto.medicinaudea.co/system/comfy/cms/files/files/000/000/944/original/Protocolos_de_Manejo_del_Paciente_Intoxicado_Ebook_.pdf