Emergencia hipertensiva vs urgencias hipertensivas

La hipertensión severa en adultos (a menudo definida como presión arterial sistólica ≥180 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥120 mmHg) puede estar asociada con una variedad de complicaciones agudas que amenazan la vida: la encefalopatía hipertensiva, hemorragias retinianas, papiledema o lesión renal aguda y subaguda. 

Mucho más común, sin embargo, es el paciente relativamente asintomático o completamente asintomático con una presión arterial en el rango “grave” (es decir, ≥180/≥120 mmHg), a menudo un dolor de cabeza leve, pero sin signos o síntomas de enfermedad aguda de órgano terminal. Esta entidad de hipertensión asintomática grave a veces se denomina urgencia. 

Las urgencias hipertensivas se caracterizan por la elevación aguda de la presión arterial sin lesión del órgano diana, mientras que las emergencias hipertensivas se caracterizan por elevación aguda de la presión arterial con lesión del órgano diana, que suponen una situación de riesgo vital para el paciente.

Factores desencadenantes de una crisis hipertensiva

Tabla 1

HTA esencial mal controlada

HTA esencial sin seguimiento protocolizado hala adherencia habitual o abandono terapéutico Suspensión de tratamiento antihipertensivo durante patología intercurrente. una hospitalización o un periodo perioperatorio Toma de sustancias presoras (fármaco s, alcohol o drogas ilícitas)

Fármacos presores

Antiinflamatorios no esteroideos  inhibidores de la COX 2. corticoides a dosis altas. anticonceptivos orales, antidepresivos, IMAOs. vasoconstrictores nasales inmunosupresores anticalcineurínicos eritropoyetina, tratamientos oncológicos (agentes alquilantes. fármacos anti-VEGF. fármacos inhibidores de los checkpoint inmunológicos), antirretrovirales

Alcohol

Consumo excesivo crónico intoxicación aguda Deprivación

Drogas ilícitas

Anfetaminas. cocaína.  drogas de “diseño”

Patología renal

Patología parenquimatosa (glomerulonefritis nefritis intersticiales agudas, vasculitis, síndrome urémico-hemolítico, tumores, patología vascular (estenosis arteriales. trombosis venosa), ERC avanzada

Patología endocrinológica

Hiperaldosteronismo primario feocromocitoma. hipercortisolismo (síndrome de Cushing) otras alteraciones adrenales menos frecuentes hipertiroidismo hipotiroidismo. hiperparatiroidismo acromegalia

Patología neurológica

Traumatismo craneoencefálico ictus isquémicos o hemorrágicos, tumores. lesiones medulares, convulsiones, disautonomía familiar, síndrome de Guillain-Barré

Patología relacionada con el embarazo

Preeclampsia / eclampsia

Miscelánea

Dolor, ansiedad quemaduras graves radioterapia   coartación de aorta ingesta abusiva de sodio en la dieta fluidoterapia intravenosa con exceso de sodio, retención aguda de orina SAHS.

HTA, hipertensión arterial; COX; ciclooxigenasa; IMAOs, inhibidores de la monoamino oxidasa; EGF.  vascular endotelial growth factor.  ERC, enfermedad renal crónica: SAHS, síndrome de apnea-hipopnea del sueño.

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Tratamiento: emergencias hipertensivas

El tratamiento óptimo de los pacientes con hipertensión asintomática grave no está claro. Los datos del registro Studying the Treatment of Acute Hypertension (STAT) indican que el tratamiento ambulatorio de los pacientes con hipertensión aguda grave es deficiente y que muchos pacientes pierden el seguimiento poco después de la evaluación. Además, muchos de estos pacientes volverán al servicio de urgencias por hipertensión no controlada recurrente dentro de los siguientes tres meses.

Enfoque general: hay varias preguntas relacionadas con el manejo de pacientes con hipertensión asintomática grave:

● ¿Qué tan rápido se debe reducir la presión arterial? 

La presión arterial debe reducirse durante un período de horas a días, aunque pueden ser necesarias reducciones más lentas en pacientes adultos mayores con alto riesgo de isquemia cerebral o miocárdica como resultado de una reducción excesivamente rápida de la presión arterial. 

● ¿Cuál es el objetivo de la presión arterial durante este período de tiempo? 

Por lo general, la presión arterial debe reducirse a <160/<100 mmHg. Sin embargo, la presión arterial media no debe reducirse en más de un 25 a 30 por ciento durante las primeras dos a cuatro horas. Por lo tanto, el objetivo de presión arterial a corto plazo, durante las primeras horas, puede necesitar estar por encima de 160/100 mmHg en pacientes que presentan presiones muy altas. Este enfoque no ha sido bien estudiado y se basa principalmente en la experiencia. 

● ¿Cómo se debe lograr este objetivo?

La estrategia para bajar la presión arterial en estos pacientes depende de si la presión arterial debe reducirse más rápido (período de horas) o menos rápido (período de días). Además, trasladar a los pacientes a una habitación tranquila para que descansen puede provocar una caída de la presión sistólica de 10 a 20 mmHg o más. 

•Si es necesario reducir la presión arterial durante un período de horas, algunos médicos usan clonidina oral o captopril oral, a pesar de la eficacia variable y los efectos adversos conocidos de estos agentes. Los fármacos de acción corta se utilizan con mayor frecuencia cuando la presión arterial debe estar por debajo de un umbral arbitrario antes del alta. De lo contrario, muchos médicos prefieren medicamentos de acción prolongada (p. ej., amlodipino, clortalidona) y una visita de seguimiento al consultorio de atención primaria en los próximos uno o dos días.

•Si es necesario reducir la presión arterial durante un período de días, nuestro enfoque depende de las circunstancias. En general, el tratamiento es la reanudación de la terapia antihipertensiva (en pacientes que no cumplen), el inicio de la terapia antihipertensiva (si los pacientes no han recibido tratamiento previo) o la adición de otro fármaco antihipertensivo (en pacientes que están siendo tratados actualmente).

Rapidez en la reducción de la presión arterial:  la rapidez con la que se debe llevar la presión arterial a niveles seguros es controvertida y no se basa en evidencia médica de alta calidad. En ausencia de síntomas, se sugiere una reducción gradual de la presión durante un período de varias horas a varios días. Esta sugerencia surge y busca equilibrar dos preocupaciones principales. Éstas incluyen:

●El riesgo de eventos adversos (accidente cerebrovascular, lesión renal aguda o infarto de miocardio) que pueden ocurrir si la presión arterial se reduce demasiado rápido o a un nivel por debajo de la capacidad de autorregulación para mantener una perfusión tisular adecuada.

●El riesgo potencial de eventos cardiovasculares inminentes que pueden resultar de una hipertensión severa si la presión arterial no se reduce rápida y suficientemente. En los pacientes que acuden a un servicio de urgencias por hipertensión severa, las posibles complicaciones motivan en parte a bajar la presión arterial en un corto período de tiempo.

Se ha utilizado una amplia variedad de modalidades terapéuticas para reducir la presión arterial durante este corto período de tiempo, incluida la nifedipina oral o sublingual, los nitratos, el captopril o la clonidina o la hidralazina orales. Sin embargo, la nifedipina sublingual está contraindicada en este contexto y no debe usarse. Como se señaló anteriormente, la isquemia o el infarto cerebral o de miocardio pueden ser inducidos por una terapia antihipertensiva agresiva si la presión arterial cae por debajo del rango en el que la perfusión tisular puede mantenerse mediante la autorregulación. Esto se ha descrito con mayor frecuencia con la nifedipina sublingual, que puede producir una reducción impredecible y descontrolada de la presión arterial, así como complicaciones isquémicas graves.

Figura 1 Algoritmo de actuación ante una urgencia hipertensiva

	Manejo de una urgencia hipertensiva – PAS > 180 mmHg o PAD     110-120 mmHg
Reposo 5-10“- Comprobar cifras – Evaluar situación ECG: descartar isquemia aguda + FO:  descartar retinopatía hipertensiva III-IV de KW
Captopril		Atenolol o Labetalol			Nifedipino o Amlodipino		Furosemida
25—50 mg VO		S0 o 200 mg VO			10—20 o 5 mg VO		41 mg VO
Control PA en 30-60’ – Repetir fármaco – Asociar otro fármaco
PA < 180/110 mmHg				PA > 180/110 mmHg
Hospital				Manejo ambulatorio

* En situaciones de sospecha de sobrecarga hidrosalina, no utilizar en euvolemia ni en hipovolemia PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica; ECG, electrocardiograma; FO, fondo de ojo; KW, Keith-Wagener; VO, vía oral; PA, presión arterial.

No hay datos que respalden el uso de un agente en particular en pacientes cuya presión arterial debe reducirse durante un período de varios días. Se puede comenzar con un bloqueador de los canales de calcio (pero no con nifedipina sublingual), un bloqueador beta, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB). Los ejemplos en estas categorías son la nifedipina oral (la preparación de acción prolongada), el metoprolol XL oral o el ramipril.

Elección del tratamiento en función de la situación de emergencia hipertensiva.

Tabla 2 

Emergencia hipertensiva	Fármaco de primera elección	Fármaco alternativo
Síndrome coronario agudo	Nitroglicerina Labetalol	Urapidilo
Edema agudo de pulmón	Nitroglicerina y diurético de asa Nitroprusiato sódico y diurético de asa	Urapidilo y diurético de asa
Disección aórtica	Esmolol Esmolol con Nitroprusiato sódico o con Nitroglicerina o con Nicardipino	Labetalol Labetalol y Nitroprusiato sódico o Nitroglicerina o Nicardipino
Encefalopatía hipertensiva	Labetalol Nicardipino	Nitroprusiato sódico
Ictus hemorrágico o iSquélTlico ã	Labetalol Nicardipino	Nitroprusiato  sódico  Urapidilo
Exceso de catecolaminas	Fentolamina
HTA maligna	Labetalol Nicardipino	Nitroprusiato sódico Urapidilo
HTA perioperatoria	Esmolol
Preeclampsia / Eclampsia	Labetalol y Sulfato de magnesio	Hidralazina

A Ictus isquémico y PA sistólica >220 mmHg o PA diastólica >120 mmHg; lctus isquémico indicación de tratamiento fibrinolítico y PA sistólica >185 mmHg o PA diastólica >110 mmHg; ictus hemorrágico y PA sistólica >185 mmHg.
B Nitroprusiato sódico preferible en ictus isquémico y Urapidilo preferible en ictus hemorrágico. HTA, hipertensión arterial; PA, presión arterial.

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Monitoreo y seguimiento en la emergencia hipertensiva 

El paciente con hipertensión asintomática grave generalmente se maneja en el departamento de emergencias, ya que la exclusión del daño agudo de órganos terminales requiere pruebas de laboratorio y el paciente puede requerir la administración de medicamentos y varias horas de observación. Sin embargo, el paciente a menudo se puede manejar de manera segura en el consultorio del médico si la evaluación y el manejo se pueden llevar a cabo en ese entorno. 

Idealmente, se debe observar al paciente durante algunas horas para asegurarse de que la presión arterial sea estable o mejore, que de hecho permanezca asintomático y que haya sido remitido a una fuente adecuada de atención médica a largo plazo. Si esto ocurre, se puede enviar al paciente a casa con un seguimiento estrecho durante los días subsiguientes dirigido a la evaluación de los síntomas relacionados con la hipertensión o la hipotensión y el ajuste de los medicamentos para lograr el objetivo inicial de presión arterial de ≤160/100 mmHg. 

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Referencias:

1. UpToDate. (s. f.). Emergencias hipertensivas. https://www.uptodate.com/contents/management-of-severe-asymptomatic-hypertension-hypertensive-urgencies-in adults?search=crisis%20hipertensiva&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
2. Santamaría, R. (2017, 1 mayo). Urgencias y emergencias hipertensivas. Hipertensión  y Riesgo Vascular. https://www.elsevier.es/es-revista-hipertension-riesgo-vascular-67-articulo-urgencias-emergencias-hipertensivas-X1889183717611214#:~:text=Las%20urgencias%20hipertensivas%20se%20caracterizan,riesgo%20vital%20para%20el%20paciente.
3. Crisis hipertensivas | Nefrología al día. (s. f.). https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-crisis-hipertensivas-584