La enfermedad de Crohn (EC) es considerada parte de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), aparece comúnmente en personas jóvenes, aunque su etiología es desconocida, se ha asociado con personas que presentan susceptibilidad genética o inmunológica; esta enfermedad se produce como una respuesta inmunológica de la mucosa intestinal a un estímulo del ambiente, debido a una desregulación del sistema inmunológico para reconocer algunos antígenos bacterianos en el lumen del intestino generando a su vez una respuesta inflamatoria incontrolada de la mucosa intestinal de manera crónica, progresiva o destructiva; frecuentemente compromete el íleon terminal y en ocasiones puede comprometer el yeyuno, colón y/o estómago, generando alteraciones en todo el organismo.

Sintomatología

Esta enfermedad presenta períodos de actividad y remisión, algunas personas a pesar de estar en tratamiento activo presentan síntomas, mientras otros tienen poca sintomatología como anemia, lesiones perianales o perforación y abscesos en el abdomen, algunos de los síntomas que presentan los pacientes son:

• Diarrea con o sin sangre (síntoma común y principal).
• Dolor abdominal.
• Pérdida de peso.
• Abscesos anales.
• Fístulas anales.
• Masa irregular por el engrosamiento del íleon terminal y del meso (solo en el 30% de los casos).

En los períodos de actividad de la enfermedad se encuentra algunos signos reflejados en los exámenes de sangre como:

• Elevación en la velocidad de sedimentación.
• Elevación de la proteína C reactiva.
• Anemia.

A su vez, pueden presentarse algunas manifestaciones extradigestivas como:

• Manifestaciones osteoarticulares: artritis periféricas mono o poliarticulares, espondiloartritis anquilosantes y sacroileítis.
• Manifestaciones cutaneomucosas: eritema nudoso, pioderma gangrenosos y aftas bucales.
• Manifestaciones oftalmológicas: epiescleritis y uveítis.
• Manifestaciones hepatobiliares: esteatosis hepática (35-50% de los casos), litiasis vesicular (11% de los casos con resecciones de íleon terminal), hepatitis granulomatoso y colangitis esclerosante.
• Manifestaciones urinarias: litiasis urinaria oxálica (secundaria a la ileopatía) e infecciones (fístulas enterovesicales, entero-ureterales y abscesos peri nefríticos).
• Manifestaciones cardiovasculares: endocarditis e hipercoagulabilidad.
• Manifestaciones broncopulmonares: alveolitis fibrosante, bronquiectasias y derrames pleurales.

Algunas personas que se encuentran en períodos de remisión, ante situaciones de estrés, consumo de algunos fármacos e infecciones intestinales, presentan recaída y activación de la enfermedad.

Ayudas diagnósticas

Para el diagnóstico se envían exámenes de laboratorio como: PCR, hemograma, velocidad de sedimentación, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, albúmina, calprotectina fecal y anticuerpos anti-saccharomyces cerevisiae (ASCA), imágenes como: radiografía de abdomen contrastada, en algunos casos puede ser necesario enviar gammagrafías y en casos muy dudosos, endoscopia. De igual manera, en ocasiones se envía una colonoscopia con el fin de realizar una exploración de la mucosa intestinal y si es necesario, biopsiar.

En los análisis enviados podemos encontrar los siguientes hallazgos:

• PCR elevada.
• Velocidad de sedimentación elevada.
• Plaquetas elevadas.
• Fibrinógeno elevado.
• Anemia.
• Trombocitosis.
• Ferritina disminuida.
• Ácido fólico disminuido.
• Vitamina B12 disminuida.
• Hipoalbuminemia.
• Calprotectina fecal elevada.

A nivel endoscópico se puede encontrar un patrón inflamatorio discontinuo (lesiones saltonas), o en empedrado (mucosa hipertrófica no ulcerada separada por úlceras), estenosis y masas que requieren biopsiar.

A nivel imagenológico, en la ecografía abdominal se puede observar:

• Engrosamiento y edema de la pared intestinal.
• Compromiso de intestino delgado.
• Úlceras profundas.
• Estenosis.
• Abscesos.
• Fístulas entero cólicas, enteroentéricas y/o enterocutáneas.
• Infiltración de grasa de la pared intestinal e hipertrofia de grasa mesentérica.
• Hallazgos extraluminales.
• Linfadenitis mesentérica.

Diagnósticos diferenciales

La enfermedad de Crohn comparte características clínicas y sintomatología con varias enfermedades, por lo que es importante realizar un diagnóstico diferencial, algunos de los diagnósticos diferenciales que se deben tener presentes son:

• Colitis infecciosa bacteriana, viral o parasitaria.
• Colitis no infecciosa.
  • Trastornos funcionales intestinales:
  • Síndrome de intestino irritable (según criterios roma III).
  • Malabsorción de carbohidratos.
  • Intolerancia a la lactosa.
  • Malabsorción de fructosa (según test de aliento hidrógeno).
• Colitis inflamatorias:
  • Colitis ulcerativa idiopática.
  • Colitis colagenosa/linfocítica/eosinofílica.
  • Enfermedad celíaca.
  • Enfermedad de Behcet.
  • Colitis por radioterapia.
  • Sarcoidosis.
  • Úlcera rectal solitaria.
  • Diverticulitis.
  • Colitis isquémica.
• Apendicitis aguda.
• Afecciones ginecológicas:
  • Embarazo ectópico.
  • Quistes.
  • Tumores.
  • Endometriosis.
  • Procesos infecciosos anexiales.
• Otros tumores de la región ileocecal.
• Procesos infecciosos que afectan al íleon y/o ciego:
  • Tuberculosis.
  • Yersinia enterolytica.
  • SIDA.
• Otras afecciones:
  • Yeyunoileítis ulcerosa.
  • Enteritis actínica.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento pueden ser diversos, sin embargo, el principal será inactivar la enfermedad (tratamiento de brote), el tratamiento generalmente consiste en:

• Nutrición correcta: en algunos pacientes es necesario enviar suplementos vía oral para controlar la inflamación por sí solos. La dieta debe ser de fácil digestión y absorción y dirigida a corregir las deficiencias vitamínicas (vitamina A, hierro, magnesio, zinc), es conveniente excluir lácteos y trigo.

• nutrición parenteral: Es ideal en los siguientes casos:
  • Tratamiento de fístulas enterocutáneas.
  • Pacientes con severa malnutrición e hipoalbuminemia.
  • Preparación para operación en pacientes con malnutrición.

• Antiinflamatorios: los corticoides son utilizados en casos severos. El medicamento más efectivo vía oral es la prednisolona, su dosis es variable según la intensidad del cuadro clínico, entre 0.25 mg a 0.75 mg/kg/d, la remisión se logra en las ¾ partes de los casos, sin embargo, el 70% de los pacientes que reaccionan favorablemente al tratamiento suelen recaer dentro de los 2 años siguientes, no se ha podido demostrar su utilidad para evitar reincidencias; otro corticoide usado es la budesonida gracias a su acción local en el íleon y colón.

• Antibióticos: se utilizan para contrarrestar la infección de origen entérico en la flora gram negativa anaerobia. El metronidazol es útil para tratar formas íleo cólicas y cuando existe compromiso perianal, no es ideal usarlo prolongadamente por sus efectos tóxicos (polineuritis). La ciprofloxacina es la que tiene mayor utilidad.

• Inmunosupresores: eficaces en casos severos que no responden al tratamiento convencional con corticoides, los más usados son la azatioprina y el 6- mercaptopurina, su dosis varía según el peso entre 1 a 1.5 mg/kg/d, sus resultados son lentos, sin embargo, debido a sus efectos tóxicos, debe administrarse progresivamente. En casos en que el paciente no responda al tratamiento con corticoides o estos inmunosupresores, se ha utilizado el metotrexate. La ciclosporina se ha utilizado para mejorar inflamación y fístulas al actuar disminuyendo las citoquinas inflamatorias, su dosis es de 5 mg a 8 mg/kg/d, la cual se ajusta según el caso y evolución, su uso es limitado debido a sus efectos secundarios sobre el hígado, riñón y las infecciones.

• Infliximab: está indicado cuando los pacientes no responden al tratamiento habitual y no tienen indicación de cirugía, su dosis es de 5 mg/kg cada 2 horas, repitiendo la dosis a las 2 y 6 semanas especialmente en caso de fístula, sin embargo, está contraindicado en abscesos, sepsis, reacciones de hipersensibilidad al medicamento, embarazadas y niños.

• Cirugía: Está indicada en complicaciones (generalmente el 75% de los casos) como: estenosis con sub obstrucción, pululación microbiana, malabsorción y desnutrición, algunos abscesos y en fracasos del tratamiento médico (25% de los casos), alrededor del 70% de los pacientes con 10 a 20 años de evolución de la enfermedad han tenido al menos una intervención quirúrgica, debido a que las recaídas son frecuentes.

Luego de inactivar la enfermedad, se requiere por lo general, realizar tratamiento de mantenimiento, para lo cual se utiliza mesalazina, inmunosupresores o infliximab, y se evitan los corticoides, así mismo, se recomienda suplementar con calcio y vitamina D cuando se realice el tratamiento con corticoides, y corregir la deficiencia de hierro y vitaminas.

Referencias:

• A, L. S. R. (s. f.). Enfermedad de Crohn. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082005001100009
• Ricardo, M. V. J. (s. f.). Enfermedad de Crohn. Enfoque diagnóstico y terapéutico de las primeras visitas. http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572014000400010
• ENFERMEDAD DE CROHN. (2009). SACD. https://sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/dcuarentaynueve.pdf
• Ibáñez, P., Quera, R., Lubascher, J., Figueroa, C., Pizarro, G., Kronberg, U., Flores, L., & Simian, D. (2018). Algoritmos de tratamiento de la enfermedad de Crohn desde una experiencia local. Revista Médica Clínica las Condes, 29(6), 663-677. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2018.07.007