El trauma de tórax es una de las principales causas de muerte en Colombia, afectando a personas de todas las edades y géneros. Con una tasa de mortalidad del 10%, esta lesión se convierte en un problema de salud pública que debe ser abordado de manera eficiente y efectiva. Sin embargo, la falta de información y de atención médica oportuna ha llevado a que muchos pacientes pierdan la vida debido a complicaciones derivadas del trauma de tórax. 

El trauma de tórax es la tercera causa de mortalidad a nivel mundial en los pacientes menores de 40 años. El 60% de los pacientes con politrauma presenta hasta una mortalidad del 25%, y representan un 37, 9 millones de consultas en urgencias. El trauma de tórax puede clasificarse de dos maneras:

1. Trauma cerrado: sucede cuando la aplicación de energía sobre los tejidos causa una lesión sin disrupción tisular, esto quiere decir que no genera una herida externa. Para entender mejor este tipo de trauma podemos tener en cuenta las siguientes consideraciones: 

• Se asocia a accidentes automovilísticos, caídas o traumas contusos.
• La gravedad de las lesiones se asocian a la fuerza del impacto, la duración de este, la compresión del tórax, a la aceleración y desaceleración del impacto. 
• Los mecanismos en los que puede darse el trauma pueden ser: 

a. Impacto directo.

b. Compresión.

c. Aceleración – desaceleración.

d. Lesiones por explosión.

2. Trauma abierto: en esta lesión hay disrupción tisular y se produce cuando el objeto que causó la herida, atraviesa la pleura parietal. Suele asociarse a heridas por armas cortopunzantes o armas de fuego. 

Cuando a la sala de urgencias llega un paciente por trauma de tórax, el protocolo que se debe seguir depende de si es un trauma de tórax abierto o cerrado. A continuación te contamos qué debes tener en cuenta para la evaluación clínica del trauma de tórax cerrado.

Evaluación clínica del trauma de tórax cerrado. 

• Historia clínica: pregúntate,  ¿cuál fue el mecanismo del trauma?, es decir, ¿qué situación u objeto lo ocasionó?
• Examen físico: empieza revisando los signos vitales, son indicadores importantes, recuerda que debes retirar la ropa del paciente para evaluar mejor su estado. Revisa los signos que puedes encontrar, como cianosis, disnea, taquipnea, bradipnea, contusiones, laceraciones o perforaciones, entre otros. También revisa signos muy específicos como la hemoptisis, desviación de la tráquea, ingurgitación yugular, disminución o ausencia de los sonidos respiratorios, dolor pleurítico y alteración en la expansión del tórax. Estos signos mencionados anteriormente te ayudarán a mapear el estado de tu paciente.

Pon especial atención a las siguientes patologías en trauma cerrado y abierto:

Las lesiones que te describiremos, tienen riesgo inminente de muerte: 

1. Obstrucción de la vía aérea: agitación o inquietud, cianosis, cambios del estado de conciencia, confusión, Jadeo, paciente inconsciente.
2. Neumotórax a tensión: dolor torácico, disnea, taquicardia, desviación de la tráquea hacia el lado sano, percusión hiperresonante. 
3. Neumotórax abierto: taquipnea, disnea, taquicardia, hipoxia, herida soplante.
4. Taponamiento cardíaco: hipotensión, ruidos cardíacos disminuidos o abolidos, ingurgitación yugular. 
5. Hemotórax masivo: Movimiento paradójico de la pared torácica, dificultad respiratoria, taquipnea, deformidad de la pared torácica y/o equimosis.

Evaluación clínica del trauma de tórax cerrado

En este tipo de trauma la lesión más común es el trauma de pared torácica, asociado a fracturas costales, clavículas y esternón. Las fracturas costales generalmente ocurren en la zona que recibió el impacto directo o en la curvatura posterolateral. 

• Fracturas del primer arco costal: 

• Mortalidad hasta del 36%
• Lesiones asociadas: lesiones de vasos subclavios y del plexo braquial, pero también se debe sospechar de lesión pulmonar, cardiaca, vascular y traqueobronquial.
• Fracturas en zona media costal (4° y 9° arco costal):

• Lesiones asociadas: contusión o laceración pulmonar, 
• La zona del tórax más expuesta al trauma. 
• Fracturas en los tres últimos arcos costales: 
• Los dos últimos arcos costales son más móviles y menos propensas a la fractura. 

• Las fracturas pueden asociarse a lesiones intra-abdominales
• Posibles lesiones asociadas: lesión hepática, esplénica o renal. 
• Fractura esternal: 

• Lesiones asociadas: lesiones vasculares, contusión pulmonar o cardiaca.
• Se recomienda solicitar electrocardiograma y enzimas cardiacas.

El número de fracturas y la edad son los indicadores más importantes de morbilidad y mortalidad.

• Fracturas de 3 o más costillas: incrementa riesgo de complicaciones como contusión y neumonía. 
• Fracturas de 7 o más costillas: puede aumentar la mortalidad un 29%

Las causas de la alteración fisiológica respiratoria de las fracturas óseas son:

• Hipoventilación por dolor.
• Alteración del intercambio de gases por daño parenquimatoso.
• Alteración del mecanismo de respiración.

¿Qué es la contusión pulmonar?

Es la destrucción pulmonar con hemorragia alveolar.  Es común en traumas por accidentes de alta velocidad y es la lesión más frecuente asociada a fracturas costales. 

La energía del trauma es transmitida al parénquima pulmonar, causando inflamación, edema y sangrado, llevando a hipoxia. Puede asociarse a tórax inestable, disnea y dolor torácico. La mortalidad puede variar de 10% al 25%, pero está muy relacionado con las lesiones concomitantes. 

• Ayudas diagnósticas: en la radiografía se podría observar opacidad focal o difusa, pero en 1 de cada 3 pacientes no se observará y la tomografía será una mejor opción para su diagnóstico en caso de tener un paciente estable. La ecografía es altamente sensible y específica para la contusión pulmonar y depende del operador.
• Clínica: dolor torácico, disnea, taquipnea, hipoxemia, hipercapnia. Puede presentar falla ventilatoria y asociarse a neumonía. 
• Manejo: seguimiento de signos vitales, oxígeno, analgesia, terapia respiratoria. Es muy importante la euvolemia protectora. 

¿Qué es el tórax inestable?

Pueden tenerse dos definiciones:

• Definición radiológica: 

• Más de 3 fracturas costales en 2 segmentos con movimientos paradójicos.
• Más de 3 fracturas contiguas, desplazadas y bilaterales (esternón flotante).
• Más de 3 fracturas costales asociadas a fractura esternal o implosión del tórax (pérdida del 30 % del volumen de un hemitórax).
• Definición clínica: 
• Sin importar el número de fracturas costales, hay una alteración mecánica y fisiológica.

Indicación de estabilización quirúrgica

Las razones son muy amplias, en los diferentes reportes podemos encontrar indicaciones para manejo quirúrgico:

• Defecto de la pared torácica con hernia pulmonar.
• Tórax inestable.
• Fracturas costales múltiples con dificultad para la liberación de la ventilación mecánica.
• Fracturas costales con desplazamiento mayor a una costilla de amplitud.
• Falta de unión costal (>2 meses).
• Dolor persistente .
• Paciente llevado a toracotomía por otras indicaciones en trauma.